肺癌是一种发病率较高且严重危害人类身体健康的疾病。我国早期肺癌术后随访表明，肿瘤直径小于3cm者术后5年生存率为59.4％～65.4％，其中周围型肺癌直径小于2cm者，其5年生存率达到87.9％，10 年生存率为41.6％［1］。早期诊断与治疗是提高肺癌患者5年生存率的关键。但本病早期诊断比较困难，近年来，随着医学影像技术的迅猛发展，出现了CT、MRI、核素显像、DSA等多种影像技术，特别是综合影像诊断的应用使早期肺癌的诊断率大大提高。
1 X线
X线是检出早期肺癌的最基本的手段，它因简便可行、经济有效为临床所普遍采用。X线可直接检查出肺癌的发生部位、大小、形态、边缘等，可对肺癌作出初步诊断。
1.1 早期中央型肺癌
由于肿瘤局限于支气管腔内和壁内，X线平片难以显示。当支气管狭窄程度尚不足以引起通气障碍前，不发生阻塞性肺气肿、肺炎和肺不张，因此常易漏诊。在体层摄影片上，可见到支气管腔内有小的息肉状或菜花状突起或支气管壁的局部增厚、僵硬和不规则。当支气管进一步狭窄引起通气障碍时，就会引起阻塞性肺气肿、肺炎和肺不张。X线表现由于瘤体小，未突入肺叶内，并且被阻塞性肺炎和不张之阴影遮盖，而容易漏诊。此时应注意观察肺实变和肺叶近端的支气管狭窄，如支气管呈漏斗状、鼠尾状狭窄和截断状或倒杯口状阻塞，支气管壁局限性增厚，这些都提示肺癌的可能［2］。
1.2 早期周围型肺癌
①形态：早期肺癌分叶征象少，而常表现为结节状或无一定形态的小片阴影；②边缘：由于肿瘤小，呈浸润性生长，所以边缘不十分清楚，只有少数分化好生长慢的肿瘤边缘才较清晰；③密度：早期肺癌的密度常较低且不均匀，其中可见的小结节即癌结节，结节间可有小泡状密度减低区称空泡征。随着这些小结节逐步长大互相靠拢和融合，肿瘤密度逐渐增高和变均匀；④靠近胸膜者可侵及胸膜形成胸膜凹陷征［2］。
2 CT
胸部CT密度分辨率高于普通X线约10～20倍，且能提供无影像重叠的肺部横断面图像，因此CT可发现X线检查不能发现的“隐蔽部位的肺癌”［3］，以及直径小于2cm的小癌灶。此外，还可对X线所不能作出定性诊断的结节影作出定性。临床应用证明在肺部肿瘤的发现、定性、定位和分期等方面CT均是普通X线诊断重要补充［4］。特别是高分辨CT（high－resolution CT,HRCT）和螺旋CT(spiral CT,SCT)扫描可提供对诊断有价值的信息［4］。
CCT （conventional computed tomography ）即常规CT扫描。肺癌的早期CT表现决定于肿瘤发生部位和组织学特点。早期中央型肺癌为浸润性生长，管壁增厚、管腔狭窄是常见的病理变化［4］。而周围型腺癌内可见残存的支气管和肺泡，由于瘤体内斑痕形成，肿瘤表面胸膜被牵拉向瘤体内陷入。周围型鳞癌早期可因坏死而形成空洞。
（1）早期中央型肺癌 CT表现为： ①支气管狭窄或支气管梗阻；②气管壁增厚［4］。若有上述两种征象之一，应高度怀疑中央型肺癌，并作超薄扫描、增强扫描或其它影像学方法检查。
（2）早期周围型肺癌 CT表现为：①边缘分叶征：表现为病灶边缘有多数个切迹，每相邻两个切迹间的轮廓外突；②边缘毛刺征：若为粗毛刺，多粗细不均，数目较少，而细毛刺则较短，数目较多；③含气支气管或小泡征：病灶区内呈细管状、分支状或小点状低密度影；④胸膜凹陷征：表现为邻近的胸膜呈喇叭口状向病灶方向陷凹，其尖端指向病灶并有线状影与病灶相连，喇叭口内为水样密度或软组织密度［5］。如果肺内一病灶中具备上述两种基本征象，应首先考虑肺癌的可能性；若只出现细支气管充气/空泡征，即使是一个征象也应高度警惕肺癌，需作更深入的影像学检查。
高分辨CT扫描有助于肺内孤立结节病灶边缘细节的显示。［4］其影像表现如CCT所见，但应用HRCT在描绘结节形态、结节征象及显示率上明显优于CCT扫描［6］，特别是螺旋高分辨CT（HHRCT）除了能显示CCT扫描下早期周围型肺癌的影像表现外，还能更清晰的显示其早期的胸膜凹陷征（plaural indentation ，PI）。胸膜凹陷的CT显像为：（1）线条状影，近脏层胸膜处见小三角形影；（2）典型表现：横断面上见一组有一定形态变化规律的胸膜凹陷。在三维SSD重建图像上脏层胸膜呈皱缩改变；（3）水平裂和斜裂胸膜凹陷表现为曲线状。［7］此外HRCT能较CCT更清晰的显示中央型肺癌早期的支气管狭窄状况及管壁的形态。
螺旋技术的应用使SCT能够获得多平面重建（Multiplanar reconstructions ，MPRS）和三维重建影像（Three－dimensionar reconstruction，3D）。因此，SCT除了能显示CCT所显示的早期肺癌的基本征象外，更易于发现肺内孤立结节病灶。SCT的MPRS更容易显示肺叶及肺段支气管狭窄，可对中央型肺癌进行早期诊断［8］。其3D重建可提供病灶与周围结构的立体关系，可显示肺癌对胸膜的侵犯［8］，有利于早期周围型肺癌的诊断。对疑有肺癌但不能行纤支镜检的患者可采用支气管树的螺旋CT仿真内窥镜成像（SCT Virtual Endoscopy,SCTVE）。McAdams等［9］用SCTVE引导支气管活检对肺门和纵隔病变敏感性为88％，活检成功率明显高于CCT。
CT引导下胸部穿刺活检是胸部介入放射学领域中的一重要诊断技术，是胸部疾病诊断和鉴别诊断的重要方法之一［10］。由于其简单方便、损伤小并可作定性诊断，因此在小结节病变的诊断中具有重要意义，可检出直径达0.5cm的病灶［11］，因此可用于早期肺癌的定性诊断。李成州等［10］则报道对一组直径小于3cm的小结节病灶阳性预测值达100％，敏感性为88％。因此CT引导下胸部穿刺活检作为一项影像学与病理活检相结合的技术，对于胸内不明原因的局限性和弥漫性病变，尤其是怀疑肿瘤者是一项简单易行较安全的诊断手段，使纵隔和肺门肿块的定性诊断成为可能［12］。
近年来又有报道，用超高速CT即电子速CT（EBCT）诊断肺部肿瘤［4］，但其临床价值有待进一步探讨。
3 MRI
随着MRI技术的不断发展，MRI已成为诊断肺癌的又一影像学方法。MRI可以作冠状面、矢状面和横断面多方位成像，比CT优越［13］。MRI可提供临床对肺癌分型与能否手术的可靠信号，对支气管内小于2cm肿块影的发现率高于X线和CT。中央型肺癌合并阻塞性肺炎、肺不张时MRI显示的瘤体与不张肺组织的信号不同，因而可明确区分瘤块与肺不张、阻塞性肺炎的界限。［13］
3.1 早期中央型肺癌
①癌瘤向支气管内生长，支气管呈鼠尾状、漏斗状狭窄，甚至闭塞端呈平切或杯口状改变。T1WI病变呈等信号，T2WI信号稍增强；②肺门肿块：显示肺门影增大呈团块状，轮廓清楚，边缘呈分叶状。T1WI多为中等信号，T2WI多表现为不均匀高信号；③阻塞性肺炎和肺不张：表现为肺门部远端出现肺段、肺叶或一侧性肺不张，边缘清楚，体积均有不同程度的缩小。T1WI其信号强度低于肿瘤信号，T2WI其信号高于肿瘤信号。
3.2 早期周围型肺癌
①肺内肿块影：边缘清楚，显示有分叶征、脐凹征、毛刺征、棘突征等。T1WI呈中等信号，T2WI呈不均匀高信号；②癌性空洞：空洞内壁成凹凸不平结节。肿块与结节T1WI呈中等信号，T2WI为不均匀高信号，其中空洞无论T1WI或T2WI均为低信号。［14］
总之，MRI在对肺癌的定位、定性、显示与纵隔的关系以及与阻塞性肺炎、肺不张的区分等方面明显优于CT。［15］近年来MR血管成像（MRA）及MRI增强的应用，为早期肺癌的诊断提供了更多的信息。肺MRA上，血管受累可表现为闭塞或不规则狭窄或尖锥状狭窄，还可观察到血管受压推移的异常改变［16］。MRI平扫结合增强能进一步提高肺癌T分期的准确性［17］。MRI动态增强扫描可望能提供关于肺内结节的细胞、结缔组织增生和血管信息［18］。
4 放射性核素显像
放射性核素显像用于诊断肺部肿瘤已有几十年之久，有些技术已经成熟，对肺部肿瘤的诊断、良恶性肿瘤的鉴别诊断、疗效观察以及复发的判断有很大价值［19］。
常用的核素显像方法有肺灌注显像、肺通气显像、肺肿瘤阳性显像及放射免疫成像。一般情况下肺灌注显像与肺通气显像配合应用，对早期肺癌诊断有一定价值。67Ga肿瘤显像对肺肿瘤的诊断价值较大，其肺癌诊断阳性率在85％～90％以上［19］。同时67Ga肿瘤显像可提示早期肺癌有无淋巴转移，可对肺癌作出分期。其它肿瘤阳性显像如210Tl、99mTc－PPM、57Co－BLM、111In－BLM和99mTc－MIBI显像等在肺癌早期诊断方面具有一定价值。放射免疫成像是以放射性核素标记的抗肿瘤抗体作为阳性显像剂的一种肿瘤探测技术，主要用于原发性肺癌的术前分期及术后复发、转移灶的早期检出［17］也可用于早期肺癌的诊断。用111Zn－CEA McAb检测66例高度怀疑肺癌的病人，其敏感性为90％，特异性为45％，准确性为85％。
正电子发射体层扫描（positron emission tomography,PET）是一种非损伤性的新型核素显像技术,可以解决肺癌的早期诊断与良恶性鉴别等问题。目前常用的正电子放射性核素有11C、13N、15O和18F等，临床学上常用于显像的同位素核素是18F－FDG和11C－MET 。PET的分辨率明显高于普通的核素扫描（SPECT），可以达到毫米级水平,因此能准确测量衰减并加以校正，发现微小的原发结节病灶及淋巴转移。
5 DSA
数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）用于肺癌的诊疗具有以下优点：① DSA能准确地反映肺癌的供血情况，观察肿瘤范围，协助判断肿瘤分类分期；② DSA比常规造影能获得更多的信息，可以观察肿瘤的大小、形态，还可进行其血液动力学的研究。因此，DSA对早期肺癌的检出及定性定位具有较大价值［21］，是一种极有意义的辅助手段。
DSA 表现在支气管动脉供血供血区内为肿瘤染色浓度增高，周围正常肺组织无染色，两者有明显分界。周围型的DSA表现为支气管动脉发出后沿途很少分支，到肿瘤边缘或进入肿瘤内才有较多分支［21］。
不同类型肺癌DSA图像改变不同，主要表现为：①鳞癌 ：多血型占80％，供血动脉管壁僵硬，明显不规则，肿瘤染色呈块状，少数呈片状影。少血型呈枯树枝状；②腺癌：多血型占48％，新生血管呈网状，肿瘤染色颗粒较粗，多呈片状模糊阴影，少数呈块状影；③小细胞未分化癌：多血型占90％，肿瘤染色明显与正常肺组织分界明确。［21］
目前国内有报道，采用数字化成像结合纤支镜、支气管刷检，经纤支镜选择性支气管造影并肺穿刺作为一项综合技术一次完成，采用快速连续摄影可取得较满意的效果［22］，该项技术应用价值有待进一步探究。
6 小结
X线作为胸部疾患诊断的基本手段，可直接对早期肺癌的部位、大小、形态作出诊断，因此是肺癌早期普查的首选方法。而胸部CCT、HRCT、SCT是胸片和体层的有价值补充，能显示X线所不能显示的癌灶，特别是CT引导下的肺部穿刺活检，可对早期肺癌作出定性诊断。MRI能避免CT的部分容积效应，在早期肺癌的定性与定位诊断上优于CT，特别是MRA、MRI增强的应用使其诊断更具价值。
核素在肺癌的早期诊断中具有一定价值，PET可对其作出定性诊断。DSA则能充分显示肿瘤的血供，并可对其作出一定的分期和分类，能提供多种有价值的信息，因此二者可作为其它影像学方法的有益补充。
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